Опыт применения адаптированной смеси на основе козьего молока с пребиотиками у детей периода новорожденности и грудного возраста, в том числе родившихся маловесными к сроку гестации

• Казначеев Константин Сергеевич
• Казначеева Лариса Федоровна
• Скидан Игорь Николаевич
• Чеганова Юлия Владимировна
• Грошева Елена Владимировна

РезюмеПредставлены первые итоги клинико-лабораторного исследования применения адаптированной смеси на основе цельного козьего молока (Dairy Goat Co-operative Ltd, Гамильтон, Новая Зеландия) у детей периода новорожденности и грудного возраста (первых 3 мес жизни), в том числе родившихся маловесными к гестационному возрасту. Выявлена хорошая переносимость смеси при использовании ее в качестве основного продукта питания. Исследуемая смесь формирует адекватный нутритивный статус, обеспечивая стабильные прибавки в массе тела при наличии у ребенка умеренного дефицита массы тела при рождении и постнатальной гипотрофии, оказывает положительное влияние при наличии у детей функциональных расстройств питания в виде метеоризма, срыгиваний.

Ключевые слова:адаптированная смесь, смесь на основе цельного козьего молока, вскармливание, новорожденные, доношенные маловесные к сроку гестации, постнатальная гипотрофия

Оптимальное вскармливание детей в критические пе­риоды развития, к которым, вне всякого сомнения, мо­гут быть отнесены первые 1000 дней жизни ребенка, закладывает базис для формирования здоровья человека в течение всей его последующей жизни [1-4]. Грудное моло­ко является "золотым стандартом" для вскармливания детей первого года жизни, но, к сожалению, женщина не всегда мо­жет кормить своего ребенка грудным молоком в силу различ­ных причин. При отсутствии либо недостатке грудного моло­ка в качестве основного или дополнительного питания детей раннего возраста используются различные молочные смеси, нередко различающиеся не только по содержанию микронутриентов, но и по основному белковому составу.

В настоящее время среди медицинской общественности достаточно широко распространено мнение, что искусствен­ные смеси для вскармливания детей должны максимально соответствовать составу женского молока. Однако, учитывая, что в качестве основного источника нутриентов (в том числе белка) при изготовлении молочных смесей служит молоко сельскохозяйственных животных (преимущественно коров), которое значительно отличается от женского молока, требу­ется достаточно сложный процесс адаптации смеси. Основ­ной целью такой адаптации является приведение нутриентов смеси по количеству и качеству к женскому молоку.

Наиболее часто в Российской Федерации к адаптиро­ванным смесям относят прежде всего смеси, количественно повторяющие соотношение основных белковых компонен­тов женского молока. При этом некоторыми врачами дела­ется неявное допущение, что к адаптированным смесям надо относить исключительно смеси на основе сывороточных белков, предпочтительнее с соотношением 60:40. Однако в основном регламентирующем документе на молочную про­дукцию, т.е. действующем Техническом регламенте Таможен­ного союза "О безопасности молока и молочной продукции" (ТР ТС 033/2013) недвусмысленно указано, что подобные нормативы не распространяются на казеиндоминирующие адаптированные смеси, включая смеси, предназначенные для вскармливания детей первого полугодия [5]. Кроме того, в ряде ключевых зарубежных документов, регламен­тирующих заменители грудного молока, включая CODEXSTAN 72-1981(Общепринятый рецептурный ориентир для детских формул, рекомендованный международной комиссией Codex Alimentarius Commis­sion & Commission directive, известный как Codex Standard for Infant Formula (CODEXSTAN 72-1981). Эта комиссия является частью двух больших международных организаций - Продовольственной и сельскохозяйственной Организации Объединенных Наций и Всемирной орга­низации здравоохранения.), приводится информация о том, что для адаптации белкового компонента следует учитывать не столько нали­чие или отсутствие определенных белков, сколько конечное содержание аминокислот, а именно близость аминокислот­ного профиля к профилю грудного молока [6]. Для смесей на основе коровьего молока данное соответствие может быть достигнуто с помощью дополнительного внесения в их рецептуру молочной сыворотки, являющейся источником сывороточных белков. Аминокислотный профиль детских смесей на основе цельного козьего молока не нуждается в дополнительной адаптации белками молочной сыворотки и представлен достаточным количеством необходимых эссенциальных аминокислот для нормального роста и раз­вития ребенка [7-10].

В мировой и российской практике смеси с нативным соотношением сывороточных белков и казеинов (20:80) уже многие десятилетия применяются в качестве основного про­дукта питания для здоровых новорожденных и детей ран­него возраста, а также рассматриваются в качестве предпо­чтительного продукта вскармливания [8, 11-15]. Например, среди прочих для вскармливания детей раннего возраста в Российской Федерации более 17 лет применяются адапти­рованные смеси на основе новозеландского козьего молока. Содержание в данном продукте 1,5 г белка козьего молока с нативным соотношением сывороточных белков и казеинов (20:80) в 100 мл готовой к применению смеси позволяет обеспечить физиологическую потребность в пластическом субстрате и у доношенных новорожденных, маловесных к сроку гестации, чьи показатели массы тела при рождении находятся ниже 10-го перцентиля. Кроме того, этот продукт премиум-класса, помимо базовых ингредиентов, содержит молочный жир (в том числе компоненты мембран жировых глобул молока, среднецепочечные жирные кислоты, холе­стерин, глицерофосфолипиды и сфинголипиды), природные нуклеотиды и олигосахариды козьего молока. В этой связи целью данного исследования стала оценка эффективности и переносимости адаптированной смеси на основе ново­зеландского козьего молока "НЭННИ-1 с пребиотиками" у детей первых 3 мес жизни, в том числе родившихся мало­весными к сроку гестации.

Материал и методы

В группу исследования включали доношенных детей, находившихся в периоде новорожденности, в том числе мало­весных к сроку гестации. Тот факт, что масса тела при рожде­нии детей, маловесных к сроку гестации, была не менее 2700 г и позволяла вскармливать данную категорию новорож­денных адаптированными смесями для доношенных детей, обеспечивая физиологическую потребность в нутриентах, согласно Национальной программе оптимизации вскармли­вания детей первого года жизни (2009), данная группа не была исключена из исследования. Все обследуемые были лишены возможности грудного вскармливания и получали адаптированную смесь "НЭННИ-1 с пребиотиками", произве­денную в Новой Зеландии на заводе Dairy Goat Co-operative Ltd. по технологии сухого смешивания ингредиентов из цельного козьего молока без предварительного разделе­ния его на отдельные молочные компоненты (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.5. У. 10435.11.09 от 12.11.2009, "Бибиколь РУС"). У всех детей отсутствовали противопоказания для вскармливания базовой молочной формулой. До начала исследования было получено добро­вольное информированное согласие родителей или закон­ных представителей.

Критерии невключения в группу исследования:

■ недоношенность;

■ врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта;

■ кишечная непроходимость любых видов;

■ лактазная недостаточность;

■ аллергические реакции;

■ некротический энтероколит;

■ наследственные болезни обмена веществ;

■ доношенные новорожденные с массой тела при рож­дении менее 2700 г.

Критерии исключения из группы исследования:

■ отказ родителей или несоблюдение родителями пра­вил участия в исследовании;

■ отказ ребенка от приема продукта;

■ появление признаков пищевой непереносимости про­дукта (срыгивания, колики).

Протокол исследования составлен в соответствии с принципами добросовестной клинической практики, дей­ствующими в странах ЕС с 1991 г. (European Good CLinicaL Practice GuideLines, 1991), директивными указаниями Минздрава России и практикой проведения исследований в КГБУЗ "Дом ребенка специализированный" Барнаула.

Критерии эффективности: динамика массы, роста (соматоскопически и по центильным шкалам Intergrowth-21^st), нервно-психическое развитие, состояние кожных покро­вов и придатков кожи (волосы, ногти) и соматический ста­тус ребенка. Кроме того, регистрировали частоту острых респираторных заболеваний, проявления диспептического синдрома, количество дефекаций в сутки, оценивали макро­скопическую характеристику кала, проводили микробиоло­гическое обследование.

Дизайн исследования

Проведено открытое неконтролируемое исследование. В группу наблюдения включен 61 ребенок, родившийся доношенным, при сроке гестации 38-41 нед, средний гестационный возраст составил 38,9±1,7 нед. Массо-ростовые показатели при рождении соответствовали сроку гестации у 49 новорожденных, у 12 новорожденных показатели массы тела находились в диапазоне 5-10-го перцентили и соста­вили 2793±178 г. В группу вошли 32 мальчика и 29 девочек. С оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов родились 44 ребенка; остальные дети родились в состоянии среднетяжелой асфик­сии (6/7 баллов - 15 детей; 5/6 баллов -2 ребенка).

Оценку клинических и лабораторных данных прово­дили в динамике наблюдения в соответствии с протоколом исследования исходно, на 1-м месяце - еженедельно, по достижении возраста 2 и 3 мес. Статистическую обработку материала проводили с использованием программного комплекса Statistica Advanced (STAT SOFT RUSSIA). Для ана­лиза материала применяли критерий χ² Пирсона, тест Мак-Немара (при сравнении двух связанных совокупностей) и Q-критерий Кохрена (в случае сравнения трех и более совокупностей).

Результаты

Из анамнеза жизни установлено, что нормальное течение беременности наблюдалось только у 7 (11,5%) из 61 матери, гестоз I триместра беременности отмечался у 30 (49,9%) женщин, гестоз второй половины беремен­ности - у 32 (50,8%), угроза прерывания беременности -у 21 (34,3%). Во время беременности была выявлена хро­ническая урогенитальная инфекция у 31 (50,7%) женщины, хроническая внутриматочная инфекция - у 24 (39,3%), фетоплацентарная недостаточность - у 38 (62,3%), наблюдалось обострение хронических заболеваний у 40 (65,6%) матерей. Установлено, что 10 матерей принимали психоактивные вещества незадолго до наступления беременности или во время беременности (рис. 1).

У 42 (68,7%) из 61 женщины роды были вагинальными, у 19 (31,2%) оперативными, осложненное течение родов отмечено у 4 матерей: быстрые роды - у 2, преждевременное излитие околоплодных вод, вторичная слабость родовой деятельно­сти - у 4. В периоде новорожденности наблюдались признаки ишемически-гипоксического поражения центральной нерв­ной системы у 42 (68,7%) детей, неонатальная желтуха - у 12 (19,6%), неонатальная токсическая эритема - у 6 (9,8%).

Все дети удовлетворительно переносили продукт. Отри­цательной динамики по состоянию нутритивного статуса, желудочно-кишечного тракта, а также аллергических реак­ций не зарегистрировано ни в одном случае наблюдения.

Переход на смесь "НЭННИ-1 с пребиотиками" был посте­пенным, введение смеси не вызывало затруднений, перено­симость смесей во всех случаях была хорошей. Через 1 мес ни у одного ребенка не отмечалось признаков аллергических реакций и синдрома диспепсии, кишечных и респираторных инфекций.

Основным критерием адекватности вскармливания новорожденных является динамика массы тела. На момент начала исследования (18±6,7-й день жизни) 50,8% (n=31) детей имели показатели физического развития, соответству­ющие умеренной постнатальной гипотрофии, несмотря на то что только 19,7% (12) детей являлись маловесными к сроку гестации. Большое количество детей с данной патологией объясняется тем, что основную долю наблюдаемой группы составили дети из социально неблагополучных семей, безнадзорные или отказные, впоследствии поступившие в КГБУЗ "Дом ребенка специализированный" Барнаула.

За время наблюдения среднесуточные прибавки массы тела составили на 1-й неделе применения смеси у детей 1-го месяца жизни в среднем 28 г, на 2-й неделе приема смеси в среднем 39 г. Среднесуточная прибавка массы тела на протяжении всего периода наблюдения составила 31 г, что нивелировало проявления постнатальной гипотрофии к 3 мес жизни у пациентов, кто ранее имел дефицит массы тела.

Функциональные нарушения были представлены синд­ромом срыгиваний у 38 (62,3%) детей, интенсивность соот­ветствовала 1 баллу у 13 (34,2%), 2 баллам - у 25 (65,8%) пациентов из 38. На рис. 2 представлена динамика синдрома срыгивания у детей, получавших в качестве основного про­дукта вскармливания адаптированную смесь на основе новозеландского козьего молока. Первично наблюдаемые срыгивания интенсивностью 1-2 балла по шкале Vandenplas начали снижаться на 1-й неделе (снижение достигло досто­верного уровня к концу месяца) и полностью купировались на 6-й неделе приема смеси (р<0,05).

Для проверки неслучайности распределения получен­ных данных был применен критерий Мак-Немара, который рекомендуется к использованию при отслеживании дина­мики показателей в рамках одной и той же группы. Для этого была составлена таблица распределения наличия/отсут­ствия срыгиваний до и через 1 мес после начала применения молочной смеси (табл. 1).

Следует отметить, что в ячейку a табл. 1 внесено число детей, которые и до, и после применения смеси страдали от синдрома срыгиваний, а в ячейку d - соответственно число детей, у которых срыгивания отсутствовали и до, и после. Критерий рассчитывается следующим образом:

Хотя критерий Мак-Немара имеет дело с таблицей сопряженности 2х2, структура этой таблицы в корне отли­чается от таковой для критерия χ². При расчете показате­лей было получено значение критерия, равное 18 (16,056 с поправкой Эдвардса для малых групп), что соответствует достоверности различий, равной 0,001. Тем не менее надо отметить: хотя общее количество детей, страдающих от срыгиваний, значимо уменьшилось, доля детей, имеющих срыгивания I степени, практически не изменилась. Это объяс­няется одновременным переходом детей как из 2-й группы (срыгивания I степени) в 1-ю (отсутствие срыгиваний), так и из 3-й группы (срыгивания II степени) во 2-ю.

Кишечные колики, метеоризм беспокоили 44 (72,1%) детей. В динамике наблюдения метеоризм начал снижаться уже через 7 дней применения смеси. На рис. 3 представлена динамика снижения колик, метеоризма у детей, получавших в качестве основного продукта вскармливания адаптирован­ную смесь на основе новозеландского козьего молока.

Аналогично предыдущим показателям была сформиро­вана таблица и проведен расчет критерия Мак-Немара для исследования неслучайности снижения колик в динамике. Были получены результаты, представленные в табл. 2.

В ячейку a табл. 2 внесено число детей, которые и до, и после применения смеси страдали от колик, а в ячейку d - соответственно число детей, у которых колики отсутствовали и до, и после. При расчете показателей было получено зна­чение критерия, равное 11 (9,091 с поправкой Эдвардса для малых групп), что соответствует достоверности различий, рав­ной 0,01 (0,05 с поправкой Эдвардса), соответствующей стати­стически значимому снижению частоты встречаемости колик.

Следует отметить, что при использовании критерия χ² (и заполнения соответствующим образом многопольной таблицы), который предназначен для сравнения неза­висимых групп (т.е. не пригоден для использования при наблюдениях вида "до-после"), в данном случае будет получено статистически недостоверное значение, которое неизбежно приведет к ложному истолкованию полученных результатов.

При оценке биохимии крови не установлено откло­нений изучаемых показателей от нормативных значений (исходный уровень значений показателей также находился в пределах нормы). Уменьшились частота и интенсивность синдрома кишечных колик: к концу наблюдения выражен­ные колики зарегистрированы у 9 (14,7%) пациентов, еще у 6 сохранялись в легкой форме и полностью отсутство­вали у 46 (75,5%) детей. При пальпации живота урчание в проекции толстой кишки выявлено только в 6 случаях, размеры печени соответствовали норме у 100,0% детей. В динамике наблюдения у детей преобладал мягкий стул -57 (93,5%), патологических типов стула не отмечалось. У всех детей отсутствовали запоры.

Результаты проведенного исследования свидетель­ствуют о том, что детская адаптированная смесь "НЭННИ-1 с пребиотиками" характеризовалась хорошей перено­симостью при использовании в качестве основного про­дукта питания для детей, начиная с периода новорожденности, обеспечивала стабильные прибавки массы тела, оказывала положительное влияние при наличии у детей функциональных расстройств питания в виде метеоризма, срыгиваний. Кроме того, применение данной смеси спо­собствовало отчетливой положительной динамике в при­бавке массы тела у детей, маловесных к сроку гестации, и при умеренной постнатальной гипотрофии. Таким обра­зом, использование адаптированной смеси на основе козьего молока не оказывает отрицательного влияния на состояние здоровья детей, быстро устраняет имеющиеся функциональные расстройства, повышая уровень здоровья, пациента, и способствует нормальной прибавке массы тела, что полностью соответствует критериям концепции функ­ционального питания.

Конфликт интересов. И.Н. Скидан является руководи­телем научного отдела компании "Бибиколь Рус", которая инициировала и финансировала клинические исследова­ния детских адаптированных смесей "НЭННИ" на основе цельного новозеландского козьего молока в Российской Федерации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нетребенко О.К., Украинцев С.Е., Дубровская М.И. Профилакти­ческая медицина: питание младенца и программирование // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2016. № 2. С. 124-132.

2. Ruchat S.M., Bouchard L., Hivert M.F. EarLy infant nutrition and metaboLic programming: what are the potentiaL moLecuLar mechanisms? // Curr. Nutr. Rep. 2014. VoL. 3. P. 281-288.

3. Wijnands K.P., Obermann-Borst S.A., Steegers-Theunissen R.P. EarLy Life Lipid profiLe and metaboLic programming in very young chiLdren // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2015. VoL. 25, N 6. P. 608-614.

4. KoLetzko B., Symonds M.E., OLsen S.F. Programming research: where are we and where do we go from here? // Am. J. CLin. Nutr. 2011. VoL. 94. P. 2036-2043.

5. Технический регламент Таможенного союза "О безопасности мо­лока и молочной продукции" (ТР ТС 033/2013). URL: http://docs.cntd.ru/document/499050562

6. Codex ALimentarius. Стандарт на детские смеси и специальные медицинские препараты, предназначенные для младенцев CODEXSTAN 72-1981 (ранее CAC/RS 72-1972) С изменениями 1983, 1985, 1987, 2011, 2015 и 2016 годов. Пересмотрен в 2007 году. URL: http://www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/sh-proxy/ar/?lnk=1&url=https%253A%252F%252Fworkspace.fao.org%252Fsites%252Fcodex%252FStandards%252FCXS%2B72-1981%252FCXS_072r.pdf

7. Проссер К. Состав детских формул на основе козьего молока, ре­зультаты клинической эффективности и безопасности их применения у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2013. № 5. С. 15-22.

8. Rutherfurd S., Moughan P., Lowry D. et aL. Amino acid composition determined using muLtipLe hydroLysis times for three goat miLk formu­Lations // Int. J. Food Sci. Nutr. 2008. VoL. 59. P. 679-690.

9. Zhou S.J., SuLLivan T., Gibson R.A. et aL. NutritionaL adequacy of goat miLk infant formuLas for term infants: a doubLe-bLind randomised controLLed triaL // Br. J. Nutr. 2014. VoL. 111. P. 1641-1651.

10. Rutherfurd S.M., Darragh A.J., Hendriks W.H. et aL. Tue iLeaL amino acid digestibiLity of goat and cow miLk infant formuLas // J. Dairy Sci. 2006. VoL. 89. P. 2408-2413.

11. Grant C., Rotherham B., Sharpe S. et aL. Randomized, doubLe-bLind comparison of growth in infants receiving goat miLk formuLa versus cow miLk infant formuLa // J. Paediatr. ChiLd HeaLth. 2005. VoL. 41. P. 564-568.

12. Hawke K., Louise J., CoLLins C. et aL. Growth patterns during the first 12 months of Life: post-hoc anaLysis for South AustraLian AboriginaL and Caucasian infants in a randomised controLLed triaL of formuLa feeding // Asia Pac. J. CLin. Nutr. 2017. VoL. 26, N 3. P. 464-470.

13. Казначеев К.С., Казначеева Л.Ф., Скидан И.Н., Чеганова Ю.В. Влияние молочной смеси с пребиотиками на основе новозеландского козьего молока на формирование здорового пищеварения у детей пер­вого года жизни // Леч. врач. 2015. № 9. C. 37-41.

14. Han Y., Chang E.-Y., Kim J. et aL. Association of infant feeding practices in the generaL popuLation with infant growth and stooL characteristics // Nutr. Res. Pract. 2011. VoL. 5, N 4. P. 308-312.

15. Эффективность использования специализированных про­дуктов на основе козьего молока в питании детей : методические реко­мендации / под ред. В.А. Тутельяна. М., 2015. 67 с.

16. Скидан И., Грошева Е.В. Опыт применения детских адап­тированных смесей на основе цельного новозеландского козьего молока // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. . 50-60.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)